Tratamiento Quirurgico
La justificación de la cirugía de los tumores encefálicos se apoya en dos conceptos fundamentales:
1. Una técnica impecable.
2. Un sano principio de táctica oncológica. Es menester recordar que la cirugía de los gliomas es un procedimiento paliativo, en la más amplia de las resecciones siempre quedan células tumorales que, por varias razones proliferan activamente y determinan el crecimiento ulterior del tumor. Por lo tanto, la cirugía es el procedimiento ideal por medio del cual y en un período breve, puede reducirse la masa tumoral con más eficacia que cualquier otra forma de tratamiento.
La cirugía es uno de los tres brazos del tratamiento, junto con la radioterapia y la quimioterapia, en esencia multidisciplinario, de los tumores encefálicos benignos y malignos.
Para que la cirugía sea exitosa debe reunir la s siguientes condiciones:
1. Baja mortalidad.
2. Baja morbilidad (considerando condición clínica del paciente y afectar lo menos
posible el tejido normal y elocuente).
3. Resección de la mayor cantidad posible de masa tumoral.
Con estas condiciones se busca:
1. La corrección de la hipertensión endocraneana.
2. La supresión de la hernia o cono de presión potencial o presente.
3. La disminución o desaparición de los signos focales y la disfunción cerebral difusa.
4. Eliminación del tejido necrótico/no vital
5. Proveer tiempo para instituir la terapia adyuvante.
6. La citoreducción e intentar obtener, una mayor efectividad en el tratamiento por
radiacionesradiante y /o quimioterápico.
7. Eventualmente proveer información diagnóstica, cuando los métodos complementarios no puedan aportarla.
Conviene recordar que las manifestaciones neurológicas deficitarias son muchas veces el resultado de la compresión que provoca el tumor y no una invasión o destrucción del tejido, en estos casos la resección del tumor no debería producir producirá mayor daño ulterior.
Como regla, y para todos los post-operatorios de tumores primarios, siempre debe realizarse una RM sin y con gadolinio dentro de las 24-48hs para objetivar tejido tumoral residual.
Cirugía de los tumores supratentoriales
La gran mayoría de las neoplasias intra-axiales de esta región son gliomas. La cirugía de estos tumores, dirigida a la extirpación de la mayor cantidad de masa tumoral posible, determina al mismo tiempo una descompresiva interna.
En el encéfalo puede resecarse un tumor casi en cualquier localización sopesando el costo/beneficio si se respetan: las zonas profundas de ambos hemisferios (con especial consideración del hemisferio dominante), la región de las masas ganglionares profundas, incluyendo el hipotálamo y la cápsula interna, y esta misma estructura y finalmente la porción alta del tronco cerebral.
Cirugía de los tumores infratentoriales
En la fosa posterior los tumores de los hemisferios cerebelosos y del vermis se prestan a la resección completa siempre que se respeten los pedúnculos cerebelosos y el piso del IV ventrículo. La invasión por el tumor de cualquiera de estas áreas críticas deberá detener cualquier intento de extirpación quirúrgica completa. Las lesiones del tronco cerebral son habitualmente sólidas y por lo tanto no quirúrgicas; eventualmente, la naturaleza quística de las mismas, pude animar a la evacuación de su contenido.
ASTROCITOMAS
Los astrocitomas pueden ser clasificados por su grado de agresividad partiendo del astrocitoma pilocítico juvenil hasta el glioblastoma multiforme. Los de crecimiento lento son mencionados como tumores de bajo grado (25% de todos los gliomas) en contraposición a los tumores de alto grado o malignos cuyo crecimiento es rápido.
La clasificación mas usada es la de Kernohan y Sayre en la cual los astrocitomas se gradúan del l al IV de acuerdo a su malignidad.
Es útil también la clasificación de Daumar-Duport que propone un sistema de grados en base a atipías nucleares, mitosis, proliferación endotelial y necrosis, asignándole un punto a cada uno de ellos, así tenemos: Grado l: no existe ninguno de estos hallazgos; Grado II: existe uno de estos componentes; Grado III: existe dos componentes y Grado IV existe tres o mas hallazgos (50% de los gliomas).
Tratamiento
Basados en la larga experiencia clínica, el tratamiento de elección de los astrocitomas es la cirugía, contando en la actualidad con mejor planificación quirúrgica en base a neuroimágenes y al uso de técnicas microquirúrgicas que permiten una extirpación lo más radical posible preservando tejido sano, con el uso de nuevas tecnologías como el aspirador ultrasónico, el láser o la neuroendoscopia.
Con respecto a reoperar o no una recidiva de un astrocitoma, los criterios de selección tienen en cuenta la edad del paciente, condición general, la malignidad del tumor y el tiempo transcurrido entre la cirugía inicial y la recidiva. Siendo el índice de Karnofski superior a 60 y el tiempo transcurrido mayor a 6 meses se debe brindar la posibilidad de una nueva resección de la masa tumoral.
Radioterapia
Astrocitomas de bajo grado: esta indicada para el tratamiento de lesiones resecadas en forma incompleta o para lesiones recidivantes, a dosis de 60 Gy ofrece una sobrevida media de 41% a 5 años, contra una sobrevida de un 13% en pacientes no irradiados.
Astrocitomas malignos: la dosis indicada es de 60 Gy al volumen tumoral con un margen de 2 á 3cm de acuerdo a la medición por TAC/RM. Se obtiene una sobrevida media de 36 semanas, contra una sobrevida media de 14 semanas en los pacientes no irradiados.
Quimioterapia
Astrocitomas de bajo grado:
Esquema PCV: CCNU día 1 VO. Procarbacina día 8 a 21 VO.
Vincristina día 1 y 28 IV cada 8 semanas. Temozolomida VO días 1 a 5 cada 28 días.
Astrocitoma de alto grado:
Adyuvancia: radioterapia más quimioterapia (BCNU día 1, 2 y 3 de radioterapia cada 8 semanas por 6 ciclos).
Quimioterapia: para los tumores no resecables o para las recaídas. Esquema PCV: Procarbacina día 8 a 21 VO.
CCNU día 1 VO. Vincristina día 1 y 28 cada 8 semanas.
Temozolomida VO días 1 a 5 cada 28 días. Radioterapia con radiosensibilizantes: para enfermedad mínima (post-cirugía) se usan los
análogos de las pirimidinas halogenadas como bromodeoxyuridine y la rododeoxyuridine, y otras sustancias como etanidazole o tirapazamina (BudR por 8 semanas y media iniciando 2 semanas antes y continuando durante la radioterapia, IUNR separadas durante la radioterapia.
Quimioterapia: otras drogas: cisplatino, carboplatino dosis altas de tamoxifeno, irinotecan, semanal por 4 semanas y suspende 2 semanas, paclitaxel como radiosensibilizador (estas dos últimas drogas están en fase de estudio).
Glioblastoma multiforme:
Adyuvancia: radioterapia más quimioterapia (BCNU) día 1, 2 y 3 de radioterapia cada 8 semanas por 6 ciclos).
Quimioterapia: esquema PCV: Procarbacina día 8 a 21 VO.
CCNU día 1 VO.
Vincristina día 1 y 28 IV cada 8 semanas. Otras drogas: Fotemustina días 1, 8 y 15.
Cisplatino, carboplatino, paclitaxel (como radiosensibilizador), irinotecan (estas dos últimas están en fase de estudio).
Temozolomida día 1 a 5 VO cada 28 días.
