Cáncer Colorrectal
El término cáncer colorrectal se usa para referirse al cáncer que inicia ya sea en el colon o en el recto. El cáncer de colon y el cáncer del recto comparten muchas características en común por lo que se refiere a ellos en conjunto como cáncer colorrectal.
El cáncer colorrectal es una de las neoplasias más frecuentes en el mundo, principalmente en personas mayores de 50 años. Se estima que cada año se diagnostican cerca de un millón de pacientes con cáncer colorrectal y fallecen 500 000 enfermos debido a esta causa.
En la mayoría de los casos, los cánceres colorrectales se desarrollan lentamente a través de muchos años. Actualmente se sabe que la mayoría de estos cánceres comienzan como un pólipo, una masa de tejido que comienza en el recubrimiento interior de la pared intestinal y crece hacia el centro del colon o el recto. Un tipo de pólipo conocido como un adenoma puede convertirse en canceroso.
La tasa de mortalidad en países desarrollados ha disminuido en los últimos 15 años debido a un menor número de casos, gracias a la detección y extirpación de pólipos adenomatosos que pueden ser identificados y extraídos por colonoscopia o quirúrgicamente antes de que se conviertan en cáncer. Esta disminución en la mortalidad también ser debe a la detección del cáncer colorrectal en etapas tempranas cuando la curación es factible. De igual forma, el tratamiento, el control de la enfermedad a largo plazo y la supervivencia han mejorado sustancialmente en la última década.
Con base en los resultados del Registro Histopatológico de Neoplasias Malignas en México, se notifican más de 4,000 casos nuevos y al año fallecen más de 2,000 pacientes por cáncer colorrectal. No existe en México ningún esfuerzo para la documentación o la prevención de esta neoplasia y la gran mayoría de los casos se diagnostican en etapas avanzadas de la enfermedad. Todos estos enfermos requerirán de tratamiento especializado con el alto costo que ello implica y pocas probabilidades de curación.
El cáncer colorrectal es un buen ejemplo del tratamiento multidisciplinario en la especialidad oncológica, donde el papel de cada una de las ramas terapéuticas: (1) Cirugía, (2) Radioterapia y (3) Quimioterapia, es de vital importancia para logar el máximo beneficio en los pacientes con esta enfermedad. Con la coordinación de las tres armas terapéuticas se ha logrado incrementar la supervivencia global en 30% en pacientes con tumores que se encuentra localizados en la pared colorrectal o que se han extendido a los ganglios linfáticos y duplicar la supervivencia en pacientes con metástasis en otros órganos.
Actualmente se puede conocer la extensión de la enfermedad antes de una cirugía con un buen grado de certeza, si el tumor está confinado a la pared colorrectal (etapas I y II), se ha extendido a los ganglios linfáticos (etapa III), o bien si existen metástasis a distancia (etapa IV). Para este efecto ha demostrado su utilidad la historia clínica detallada que incluye la determinación del estado funcional del paciente. A nivel radiológico, con el ultrasonido de hígado y vías biliares, la placa simple de tórax y la tomografía axial computarizada de abdomen y pelvis. A nivel bioquímico son importantes la biometría hemática, la química sanguínea, las pruebas de coagulación y de la función hepática, así como el antígeno carcinoembrionario (ACE), que si bien estrictamente no está establecido como parte del diagnóstico y la etapificación, cada vez muestra mayor utilidad como parámetro útil en el seguimiento y como factor pronóstico que complementa otros parámetros para la toma de decisiones terapéuticas.
El tratamiento por muchos años se limitó a la cirugía y consistía en la extirpación de la mitad del colon en bloque con los respectivos ganglios linfáticos, procedimientos conocidos como hemicolectomia radical derecha o izquierda, en el cáncer del colon o la resección del recto en bloque con el ano y la piel perianal (resección abdomino-perineal) en el caso del cáncer del recto. Con la aceptación de los beneficios de la radioterapia y la quimioterapia, las perspectivas de vida se han incrementado paulatinamente y se han desarrollado cirugías menos mutilantes especialmente en el caso del cáncer de recto en que actualmente las cirugías preservadoras del ano son la regla.
El medicamento fluorouracilo (5-FU) descubierto en 1957, fue el primero en utilizarse y otorgar beneficios en pacientes con cáncer colorrectal avanzado. A mediados de la década de los 90´s, nuevos fármacos y combinaciones nuevas a base de 5-FU, ácido folínico, oxaliplatino, irinotecan, capecitabine y tegafururacilo lograron impactar favorablemente en la calidad de vida de los enfermos, con reducción de los síntomas debidos a la enfermedad, retardar el tiempo en la recaída de la enfermedad y la supervivencia. Pero la innovación y búsqueda de blancos moleculares principalmente a base de anticuerpos monoclonales (bevacizumab y cetuximab) han modificado el abordaje terapéutico en pacientes con cáncer colorrectal avanzado. Los beneficios con los anticuerpos monoclonales en combinación con quimioterapia se han demostrado tanto en primera como en segunda o tercera línea de tratamiento, por lo que actualmente se debe evaluar en cada caso la posibilidad de inclusión en todos los pacientes con cáncer colorrectal.
El tratamiento de los pacientes, particularmente con cáncer del recto debe ser especializado y multidisciplinario. Con la incorporación de las tres modalidades de tratamiento: resección quirúrgica, radioterapia y quimioterapia concomitante, independientemente del orden en que se realicen, se logra una reducción en la recaída local, un incremento en el periodo libre de la enfermedad así como en la supervivencia global. En general con la resección quirúrgica el cáncer de recto presenta recurrencia local hasta en el 25% de los pacientes y rangos de sobrevida a 5 años de 40 a 50% para pacientes con tumores con metástasis a ganglios linfáticos regionales. Sin embargo con la ayuda de quimioterapia y radioterapia las posibilidades de recaída local han disminuido 10 a 15%, y se han reportado rangos de supervivencia a cinco años de 50 a 60%.
Se ha demostrado que en el cáncer del recto la alternativa que ofrece los mejores resultados con menor toxicidad, posibilidad de mayor resecabilidad y de conservación del ano es el tratamiento inicial con quimioterapia y radioterapia concomitantes, seguido de una cirugía conservadora del ano que consiste en una resección completa del tumor con el segmento del recto involucrado, escisión total del mesorrecto (tejido graso y plexos vasculares y linfáticos alrededor del recto) de 4 a 5 semanas después de concluido el tratamiento inicial con quimio y radioterapia. Los pacientes en los cuales se demuestra la presencia de enfermedad en los ganglios linfáticos resecados al estudiar histopatológicamente todo el tejido resecado deben recibir tratamiento complementario con quimioterapia.
Aún en los pacientes con enfermedad metastásica o recurrente el tratamiento puede tener un intento curativo. En los casos en los cuales la extensión de la enfermedad no hace posible realizar un intento curativo el tratamiento es paliativo, cuya finalidad es controlar la progresión de la enfermedad, inducir remisión y prolongar la supervivencia; todo esto, al mismo tiempo que se mantiene la calidad de vida.
Dr. Efrén Flores Alvarez
Medico general. Universidad Autónoma de Aguascalientes. (1987-1994)
Posgrado en Cirugía General. Hospital de Especialidades, Centro Médico Nacional Siglo XXI. (1995-1999)
Posgrado en Cirugía Oncológica. Hospital de Oncología, Centro Médico Nacional Siglo XXI. (1999-2002)
Maestría en Ciencia Médicas. Unidad de Investigación en Enfermedades Oncológicas, Centro Médico Nacional Siglo XXI-UNAM (2001-2003)
Médico Adscrito al servicio de Tumores Colorrectales. Hospital de Oncología, Centro Médico Nacional Siglo XXI. (2002-2003)
Oficial Visitor. Gastrointestinal Tumors. M D Anderson Cancer Center. University of Texas. Houston, Tx. (2003)
Jefe de la Unidad de Oncología. Centenario Hospital Miguel Hidalgo. (2006-2008)
Profesor Titular de Posgrado en Cirugía General. Centenario Hospital Miguel Hidalgo (2004-2008)
Consultorio 411, Torre Médica de la Central Médico Quirúrgica de Aguascalientes.
Consultorio 205, Hospital Star Médica Aguascalientes.
